Ajukan Surat Keterangan WNA

Isi data di bawah ini dengan benar. Semua data akan diverifikasi oleh petugas Kelurahan Dago.

1. Jenis Surat

Pilih Jenis Surat

Untuk Warga Negara Asing yang berdomisili di Kelurahan Dago.

Nama Lengkap (sesuai KTP)

NIK (16 digit)Nomor KK (16 digit)

Tempat LahirTanggal Lahir

Jenis KelaminAgama

Status PerkawinanKewarganegaraan

PekerjaanAlamat LengkapNomor WhatsApp

Negara Asal / Kewarganegaraan *Nomor Paspor *Nomor KITAS/KITAP (opsional)

Isi berdasarkan Surat Pengantar dari RT/RW setempat.

Nomor Surat PengantarTanggal Surat Pengantar

Unggah File Surat Pengantar RT/RW (JPG/PNG/PDF, maks 5MB)

Klik untuk unggah Surat Pengantar RT/RWJPG / PNG / PDF · maksimal 5MB

Tujuan / Keperluan Surat1) Unggah Foto KTP (JPG/PNG, maks 5MB) *

Klik untuk unggah foto KTPJPG / PNG · maksimal 5MB

2) Unggah Foto/Scan Kartu Keluarga (JPG/PNG/PDF, maks 5MB) *

Klik untuk unggah Kartu KeluargaJPG / PNG / PDF · maksimal 5MB

Dengan mengirimkan formulir ini, Anda menyatakan bahwa data yang diberikan benar.